kkkkkkkkkkkk

kkkkkkkkkkkk

safgdgfhgfjhgkjjjjhjjjjjjjjj

1. Zespół powypadkowy w składzie: 1) ……………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko, stanowisko) 2) ……………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko, stanowisko) dokonał w dniach ………………… ustaleń dotyczących okoliczności przyczyn wypadku, jakiemu w dniu ……………… o godz. …………… uległa/uległ …………………………… ………………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko) z (wskazanie grupy przedszkolnej) …………………………………………… Przedszkola ………………………………………………………………………………………………… (nazwa i adres przedszkola) urodzona/urodzony …………………………………………… zamieszkała/zamieszkały ………………………………………………………………………………………………… (adres) 2. Rodzaj wypadku (śmiertelny, zbiorowy, ciężki): ………………………………………… 3. Rodzaj urazu i jego opis: …………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 4. Udzielona pomoc: ………………………………………………………………………… 5. Miejsce wypadku: ………………………………………………………………………… 6. Rodzaj zajęć: ……………………………………………………………………………… Opis wypadku – z podaniem jego przyczyn: ………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 7. Imię i nazwisko osoby sprawującej nadzór nad poszkodowanym w chwili wypadku: ……………………………………………………………………………………………… 8. Czy osoba sprawująca bezpośrednią pieczę nad poszkodowanym była obecna w chwili wypadku w miejscu, w którym zdarzył się wypadek (jeżeli nie